ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Manuel A. A. Fernández Pardal y Pablo Bonardo

INTRODUCCIÓN

Ataque cerebro vascular, ictus, apoplejía y enfermedad cerebrovascular son sinónimos de alteraciones neurológicas focales debidas al compromiso por cualquier causa de los vasos que irrigan el cerebro, en general de comienzo brusco.
A mediados del siglo xx era considerada una patología con escasas oportunidades terapéuticas y pobres esperanzas de recuperación, de ahí el otro sinónimo: “accidente cerebrovascular”. Con el transcurso de los años se ha logrado disminuir las complicaciones secundarias y han decrecido significativamente lanto la morbilidad como la mortalidad, producto de un mayor conocimiento de la fisiología circulatoria cerebral, de la intensificación en el tratamiento de los factores de riesgo, de la aparición de drogas preventivas y del empleo sistemático de la rehabilitación. Desde 1995, fecha de la introducción del primer tratamiento en agudo, se la considera una emergencia médica no menos urgente que el infarto de miocardio.
A pesar de los logros alcanzados hasta el momento, sigue ocupando el tercer lugar como causa de muerte en países desarrollados, después de las cardiopatías y el cáncer, pero aún retiene el primero como causa de invalidez.
Todos los grupos raciales la padecen por igual, y su incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres. Puede ocurrir a cualquier edad pero a partir de los 55 años su incidencia se duplica con cada década de vida, no obstante aproximadamente un 60% de los casos ocurren entre los 65 y 84 años.
La enfermedad cerebrovascular puede ser de origen hemorrágico o isquémico, por lo que puede afectar tanto la circulación arterial como la venosa. El 75-80% de los eventos son de tipo isquémico (con infarto o sin él) y a este subgru-po de enfermedad nos referiremos a lo largo de este capítulo.
Fisiopatología
El cerebro es un órgano con altos requeri-
mientos de oxígeno y glucosa. El potencial de membrana, esencial para la transmisión nerviosa, es mantenido por las bombas de Na+ y K+, las cuales consumen gran cantidad de energía generada necesariamente en forma aeróbica por el ciclo de Krebs.
Del 15% al 20% del gasto cardíaco total se destina al cerebro en situación de reposo. Cuando el suministro arterial se interrumpe, el cerebro deja rápidamente de funcionar debido a las escasas reservas de nutrientes en el parénquima cerebral.
La sangre llega al cerebro por cuatro pedículos arteriales: dos carótidas y dos arterias vertebrales por donde circulan alrededor de 900 mL/minuto (80% por las carótidas y 20% por las vertebrales) (fig. 2-1).
Fig. 2-1. Esquema que muestra los pedículos arteriales cerebrales a nivel extracraneal e intracraneal. 1, arteria carótida común. 2, arteria carótida interna. 3, arteria oftálmica. 4, arteria cerebral media. 5, arteria cerebral anterior. 6, arteria cerebral posterior. 7, arteria basilar. 8, arteria vertebral.
40 Neurología
Cuadro 2-1. Circuitos vasculares anastomóticos
Nivel Conexión Transversal Homolateral
Cuello Intcrvertebral +
Intercarotídeo (carótidas externas) +
carótido-vertebral +
Intracraneal Polígono de Willis + +
“sistema nasal-angular” +
red pial +
La obstrucción de una de estas arterias puede determinar extensos infartos o pasar inadvertida, ello depende en gran parte del desarrollo de los circuitos anastomóticos y de la rapidez con que se produce la obstrucción.
Los sistemas anastomóticos más relevantes conectan los pedículos vasculares o sus ramas entre sí; en el cuadro 2-1 se detallan los canales más significativos.
El polígono de Willis es el más importante: une las carótidas entre sí por vía de la arteria comunicante anterior (que conecta ambas cerebrales anteriores), y por medio de las arterias comunicantes posteriores, las carótidas con las arterias cerebrales posteriores y, por ende, con el sector vertebrobasilar. La forma completa se halla en el 30% de los casos, en cambio en la mayoría hay hipoplasia o agenesia de una o más arterias comunicantes, o se encuentra que una o ambas cerebrales posteriores se originan en las carótidas (origen embrionario).
La red pial conecta en forma término-terminal los territorios limítrofes de las arterias cerebrales anteriores con las cerebrales medias y posteriores.
La interrupción del aporte sanguíneo (llamada isquemia cerebral) puede ser global o focal. La forma global suele ser producida por la disminución brusca y severa del aporte sanguíneo cerebral, como ocurre durante paros cardiorrespira-torios, episodios de severa hipotensión arterial o arritmias cardíacas. En ella no existe flujo colateral y el daño neuronal irreversible comienza después de 4 a 8 minutos de producirse la detención circulatoria cerebral en condiciones normo-térmicas.
En las isquemias focales existe generalmente un área más intensamente hipoperfundida de tejido donde el flujo cerebral disminuye de manera dramática; este territorio está a su vez circundado por un área cuya perfusión se encuentra en valores marginales (zona de penumbra). La perfusión y la viabilidad de la zona de penumbra dependen del grado de circulación colateral, la
cual es crítica para mantener la capacidad de aportar glucosa esencial en la generación anae-róbica de energía. Si el aporte de sangre por este medio es suficiente, puede postergarse la transformación a la forma irreversible de lesión, lo que permite aplicar algún tipo de terapéutica aguda para restaurar el flujo sanguíneo y revertir el daño neuronal.
En condiciones fisiológicas, el flujo sanguíneo cerebral normal es de aproximadamente 53 mL/100 g por minuto. Cuando éste desciende a valores que oscilan entre los 15 y 18 mL/100 g por minuto, se observan signos de falla eléctrica cerebral, evidenciables tanto en el electroencefalograma como en los potenciales evocados somatosensitivos. Si el flujo continúa descendiendo aún más (valores cercanos a los 10 mL/100 g por minuto), la falla iónica altera las funciones celulares vitales elementales y transforma el daño neuronal en irreversible. Entre estos dos límites, es decir la falla eléctrica y la falla iónica, existe un rango de flujo pequeño en el que, a pesar de la pérdida funcional, la home-ostasis de la membrana plasmática y la integridad estructural de la neurona se mantienen intactas (penumbra isquémica).
Las alteraciones metabólicas que ocurren una vez alcanzado el umbral de aparición de la hipo-xia (falla iónica) son multifactoriales y producto tanto de la rápida disminución de ATP como de la acumulación de ácido láctico debido a la ausencia de fosforilación oxidativa. La bomba de Na/K dependiente de ATP falla, lo que ocasiona un incremento del potasio extracelular; esto altera el potencial de membrana y genera la despolarización neuronal con posterior liberación de transmisores excitatorios (glutamato, aspartato) a la hendidura sináptica. Al mismo tiempo los mecanismos de recaptación de estos neurotransmisores se encuentran inactivados debido a la depleción energética que impera en el medio, por lo tanto aumentan la concentración de estos aminoácidos en el espacio sináptico y su potencia excitotóxica (fig 2-2).
AD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA
Disminución
[ATP]
Aumento [Ke+]
Ácido láctico

Despoiarización
neuronal
Aumento
[Aspe]
Aumento
[Glue]
Apertura de canales de Cav+
Disminución r:: ce? Activación de Aumento
del pH receptores NMDA ■—— r [Ca¡+]
Aumento HoO
[Na¡+] [Cl¡-]
Desnaturalización Edema
de proteínas celular
Activación de: ° proteasas
• nucleasas
• adenilato ciclasas
• fosfolipasas
Disminución del flujo sanguíneo colateral
Aumento de radicales libres
□SIS CELULAR
Fig. 2-2. Fisiopatología de la isquemia cerebral. Referencias: [Na¡+]: concentración de sodio intrace-lular; [Cl¡]: concentración de cloro intracelular; [Ca¡+]: concentración de calcio intracelular; Cav+: canales del calcio regulados por el voltaje; [Ke+]: concentración de potasio extracelular; [GluJ: concentración de glutamato extracelular; [AspJ: concentración de aspartato extracelular; [ATP]: concentración de adenosintrifosfato; NMDA: N-met¡l-D-aspartato.
Cuando los neurotransmisores así liberados interactúan con los receptores postsinápticos (AMPA, kainato, NMDA) producen el ingreso de sodio acompañado secundariamente por cloro al interior celular. El efecto inmediato de este flujo iónico es el aumento de la osmolaridad intracelular y el consiguiente ingreso de agua con edema celular y posterior lisis osmótica (fig. 2-2).
Las neuronas capaces de superar esta primera etapa de la lesión son pasibles de sufrir un daño retardado ocasionado por la elevación intracelular de calcio alcanzado de diversas maneras: a través de los canales de calcio al estimular el gluta-mato los receptores NMDA, por la abertura de canales del calcio regulados por voltaje o por la alteración de la fluidez de la membrana plasmática asociada al edema agudo; también por la inhibición del intercambiador sodio/calcio y por la liberación directa de los depósitos intracelulares.
El aumento de la concentración citosólica de calcio es capaz de activar diversas enzimas, como proteasas, nucleasas, adenilato ciclasas, fosfolipasas, lo que altera su funcionamiento y facilita la formación de gran cantidad de radicales libres que favorecen la destrucción celular.
La acidosis producida durante la isquemia cerebral desempeña también un importante papel. El aporte de glucosa en condiciones continuas de anaerobiosis produce ácido láctico, el cual eleva su concentración al cuádruple en los primeros minutos de comenzada la hipoxia. Con el progreso del déficit circulatorio, el pH desciende aún más, no sólo por la acumulación de lactato sino también por la producción de ácidos grasos libres, lo que facilita la desnaturalización de proteínas, aumenta el edema glial (que altera el flujo colateral) e incrementa la producción de radicales libres (fig. 2-2).
Por lo tanto, la isquemia cerebral focal induce una cascada de reacciones que concluyen finalmente con la muerte celular, pero que dejan una estrecha ventana de escasas horas capaz de permitimos actuar con algún tipo de tratamiento agudo para buscar reabrir las arterias ocluidas y así rescatar las estructuras involucradas en la penumbra isquémica antes de que la destrucción celular se establezca.
-CLA.SIE1£A.C1Q.N______________________________
Los problemas vasculares obstructivos del cerebro se pueden categorizar en distintos subtipos de acuerdo con la localización de las lesiones, el territorio vascular comprometido, el tiempo que duran los síntomas, la edad de presentación, o desde el punto de vista etiológico.
Una forma práctica es agrupar los problemas según el tipo de vasos que se afectan, por lo que quedan al mismo tiempo diferenciadas distintas posibilidades etiológicas, que pueden completarse con una clasificación según la duración de los síntomas.
Según el territorio vascular comprometido
Enfermedad de grandes vasos
Por lo general afecta a las arterias precerebra-les, y la ateroesclerosis representa la etiología más frecuente. En este caso la localización de las lesiones suele corresponder a la bifurcación carotídea, el sifón, las arterias vertebrales y la arteria basilar. Es infrecuente que los ateromas asienten predominantemente a nivel de los vasos intracraneales.
En segundo lugar etiológico están las disecciones de las arterias carótidas o vertebrales y luego sigue (común en la mujer) la displasia fibromuscular.
Enfermedad de los vasos circunferenciales
Las arterias de la superficie cerebral más afectadas son la cerebral media, la cerebral posterior y la anterior, y sus ramas más importantes. En especial para la cerebral media, el embolismo a partir del corazón o sistema arterial proximal constituye la causa más común. Otros procesos, como ateromas, vasculitis, disecciones y estados de hipercoa-gulabilidad siguen en la lista etiológica.
Enfermedad de vasos perforantes
La afección de vasos perforantes que se originan en la primera porción de la arteria cerebral media, la cerebral anterior y la posterior, y la arteria basilar, generan infartos de pequeño tamaño (4 a 15 mm) que se localizan en estructuras profundas del cerebro (ganglios basales, cápsula interna y sustancia blanca que los rodea) y del tronco cerebral. Estas lesiones se conocen con el término de lagunas, y su etiopatogenia ha sido vinculada con la hipertensión arterial.
Según la duración de los síntomas
Los síntomas relacionados con las lesiones
descritas pueden evolucionar hacia la mejoría o seguir empeorando. Por convención se definió que si los síntomas tienen una duración menor de 24 horas se los considera un ataque isquémico transitorio (AIT), y si estos síntomas se prolongan más allá de las 24 horas se trata de un ataque cerebral constituido (infarto cerebral). Otra posibilidad para tener en cuenta es el infarto progresivo, en el cual el cuadro clínico continúa empeorando desde su inicio en forma y tiempo variables.
Con la creciente disponibilidad de los estudios por imágenes más perfeccionados, como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de cerebro, se pudo observar que una importante cantidad de pacientes con síntomas que persisten a las 24 horas, presentan ya un infarto constituido. Es por dicha razón que actualmente se está reconsiderando el concepto de AIT, y se propone una nueva definición donde se considera que el episodio no debe extenderse más allá de 1 hora, y a su vez no deben existir evidencias de infarto cerebral.
Por lo tanto, las manifestaciones clínicas de un paciente después de la oclusión arterial van a depender de diversos factores:
» Tamaño de la lesión (a mayor tamaño, mayor manifestación clínica).
• Duración del trastorno isquémico.
® Localización de la lesión (áreas más o menos elocuentes).
® Variación individual en la respuesta a la lesión.
AFECCIÓN DE GRANDES VASOS EN EL CUELLO Y LAS ARTERIAS CIRCUNFERENCIALES DEL -CEREBRO_____________________________________
Arteria carótida
La arteria carótida primitiva derecha nace del tronco innominado (o braquiocefálico), y la izquierda, de la aorta. Se dividen a la altura del borde superior del cartílago tiroides en carótidas externa e interna, esta última (presenta una leve dilatación en su origen) se dirige hacia la base de cráneo, donde ingresa por el conducto carotídeo del hueso temporal y sigue hacia adelante a través del seno cavernoso. Después de atravesar la duramadre a nivel de las apófisis clinoides anteriores da origen a las arterias oftálmica, coroidea anterior, comunicante posterior, cerebral anterior y media.
La patología más frecuente de la arteria carótida es la ateroesclerosis, la que generalmente asienta en la bifurcación de la carótida primitiva y, con menor frecuencia, en el sifón. En segundo lugar se hallan las disecciones (irrupción de sangre en la capa media de la arteria, en general a través de una fisura del endotelio) y en tercero, la displasia fibromuscu-lar, una enfermedad no ateromatosa de la capa muscular y del tejido elástico de las arterias (considerablemente más frecuente en la mujer entre la cuarta y quinta décadas de la vida).
La enfermedad puede ser asintomática (incluso en obstrucciones) o producir eventos muy graves que pueden comprometer la vida del paciente. Esta variabilidad en la expresión clínica depende del grado de desarrollo de la circulación colateral (también el factor tiempo tiene importancia en la manifestación clínica de la obstrucción) y la capacidad del proceso obstructivo de generar trastornos tromboembólicos a través de procesos ulcerados o dilataciones locales (seudoaneurismas) (fig. 2-3A).
La obstrucción de la carótida interna produce con frecuencia trastornos motores y sensitivos en el hemicuerpo opuesto, y se asocia a afasia y/o a apraxias si se compromete el hemisferio dominante. Si la lesión involucra áreas temporales puede haber hemianopsia homónima contra-lateral, lo que debe diferenciarse de la alteración monoocular homolateral por defecto isquémico retiniano, que también es característica de la enfermedad carotídea (la arteria oftálmica es una rama de la carótida interna). En caso de compromiso de áreas prefrontales se suele detectar una desviación ocular hacia la lesión cerebral: el enfermo “mira hacia la lesión cerebral”. Muchos pacientes con enfermedad de este vaso presentan infartos de territorios limítrofes (cerebral media-cerebral posterior y anterior) (fig. 2-4).
Cuando la sangre irrumpe en la pared arterial labrándose camino a través de ella, obstruye la luz verdadera, genera la estenosis u oclusión del vaso y se denomina disección arterial (fig. 2-3B). Esta lesión, común en el adulto joven, puede ocurrir en relación con factores extrínsecos (traumatismos craneocervicales, maniobras quiropráxicas, posiciones de la cabeza mantenidas en forma prolongada, punciones directas del vaso, etc.) o suceder espontáneamente, y tienen a la ateroesclerosis, la displasia fibromuscular, la enfermedad de Marfan o la de Ehlers-Danlos como predisponentes intrínsecos.
La disección de la carótida interna produce intenso dolor a nivel mandibular, con frecuente
A
Fig. 2-3. A. Angiografía por cateterismo. Se observa un ateroma ulcerado en el origen de la carótida interna. B. Imagen angiográfica típica de disección a nivel de la carótida interna. 1: afinamiento gradual a poco del origen, 2: signo de la cuerda, 3: vuelta del contraste a la luz verdadera (sifón), 4: circulación colateral por comunicante posterior al inyectar la arteria vertebral izquierda.
B
propagación a la órbita y oído del mismo lado (hemicraneal). En más de la mitad de los casos hay un síndrome de Horner del mismo lado (miosis, congestión conjuntival, ptosis parcial del párpado superior y enoftalmos), el cual es producido por una lesión del plexo simpático que transcurre por la adventicia de la arteria. Junto con el dolor, o sucediendo a éste tras varios días, pueden presentarse signos focales hemisféricos de variada intensidad.
Arteria vertebral
Durante el período embrionario, la mayor parte de la irrigación del tronco proviene de las carótidas; por este motivo puede existir anastomosis en el adulto, lo cual es resabio de esta situación en el feto (arteria trigeminal, hipoglo-sa, acústica), además, por su sistema apareado, en el 45% de los casos las vertebrales son asimétricas (la izquierda suele ser la dominante).
Se distinguen cuatro segmentos en el recorrido de este vaso: el primero va desde el origen a nivel de las arterias subclavias al foramen C5-C6; el segundo es en el conducto transversario hasta C2; el tercero va de esta localización, pasa entre el atlas y el occipital para hacerse intracraneal, y el cuarto desde que atraviesa la duramadre hasta su unión con la otra arteria vertebral.
La enfermedad de estos vasos produce manifestaciones clínicas que oscilan ampliamente en intensidad y variabilidad. Las patologías más importantes que los afectan son la ateroesclerosis, la displasia fíbromuscular y las disecciones; su condición anatómica de estrecha relación con la columna (segmentos 2 y 3) los hace también especialmente sensibles a los traumatismos. La obstrucción de la arteria subclavia antes del origen de la arteria vertebral puede ocasionar síntomas de isquemia vertebrobasilar al invertirse el sentido del flujo por la arteria vertebral (descendente en vez de ascendente), lo que a veces se pone de manifiesto al ejercitar el miembro superior correspondiente (síndrome del robo de la subclavia).
Como vimos antes, es frecuente la existencia de una arteria vertebral hipoplásica; en estos casos la oclusión de la arteria dominante puede ser equivalente a la obstrucción de la arteria basilar. Por el contrario, si hay un buen desarrollo de ambas arterias vertebrales, la oclusión de una de ellas puede ser asintomática. Cuando se obstruye una arteria vertebral distalmente, cercana al origen de sus ramas intracraneales, pueden originarse síndromes bulbopontinos entre los que el síndrome de Wallenberg es el más común (cuadro 2-2).
Fig. 2-4. Tomografía computarizada cerebral que muestra un área hipodensa correspondiente a un infarto en territorio limítrofe en un paciente con severa estenosis carotídea.
Arteria basilar
Esta arteria se forma por anastomosis de ambas vertebrales e irriga por vasos circunferenciales gran parte del cerebelo y la superficie del tronco, y por arterias perforantes, la profundidad de éste. Sus dos ramas terminales (cerebrales posteriores) nacen en forma de T de la porción distal de la arteria basilar y están destinadas a irrigar parte del mesencéfalo, tálamo óptico, lóbulos temporales y occipitales. La obstrucción de esta arteria está relacionada por lo general con procesos ateroma-tosos locales o con émbolos originados a partir del sector arterial proximal o cámaras cardíacas y, más raramente, con disecciones (intracraneales). Cuando se ocluyen ambas vertebrales o una arteria vertebral dominante o la misma arteria basilar suelen producirse graves síntomas, como cuando se afecta la porción anterior de la protuberancia, lo que da lugar a un síndrome denominado “enclaus-tramiento”. En este síndrome el paciente se halla lúcido, siente y escucha, pero parece estar en coma debido a que no puede moverse (cuadriplé-jico) por compromiso de la vía córtico-espinal, ni puede relacionarse con el medio que lo rodea por
46 Neurología
Cuadro 2-2. Síndromes alternos de tronco cerebral más comunes
Arterias Manifestaciones
comprometidas Homolaterales Contralaterales
Síndrome bulbar lateral Arteria vertebral cerebelosa Horner, nistagmo, Hipoestesia
(Wallenberg) posteroinfe- hipoestesia facial, parálisis temoalgésica
rior Ramas bajas de la basilar Síndrome cerebeloso de cuerda vocal y velopalatina Vértigos-náuseas-vómitos braquiocrural
Síndrome pontino Arteria cerebelosa Parálisis facial periférica, Hipoestesia
lateral inferior facial, ataxia. Parálisis de la mirada hacia la lesión (conjugada) anteroinferior hipoacusia termoalgésica braquiocrural
Síndrome peduncular Arteria cerebral posterior. Tercer par Hemiplejía
(Weber) tope de arteria basilar faciobraquiocrural
afectación de la vía córtico-nuclear (anartria), sólo puede comunicarse por movimientos verticales de la mirada ya que los movimientos laterales también están paralizados (siempre hay que verificar la existencia de estos movimientos voluntarios en todo paciente que aparenta hallarse en coma). En lesiones más extensas (sobre el tronco cerebral) hay verdaderamente coma al afectarse la formación reticular (fig. 2-5).
Los síndromes alternos por obstrucción de sus ramas circunferenciales y perforantes se detallan en el cuadro 2-2.
ENFERMEDADES QUE AFECTAN ARTERIAS CIRCUNFERENCIALES DE LA CORTEZA CEREBRAL
Arteria cerebral anterior
Las ramas terminales de la arteria carótida son la arteria cerebral anterior y la cerebral media. La primera abastece de sangre a los tres cuartos anteriores de la cara medial de los hemisferios cerebrales,
Fig. 2-5. Resonancia magnética (T2) en un paciente enclaustrado. Obsérvese que la lesión hiperintensa involucra fundamentalmente el sector rostral de la protuberancia.
el lóbulo orbitario, el polo frontal y una franja de la convexidad alta, además del 70% del cuerpo calloso, la parte inferior de la cabeza del núcleo caudado y el brazo anterior de la cápsula interna.
La obstrucción proximal de la cerebral anterior puede producir un cuadro grave de hemiplejía contralateral y signos prefrontales, o un trastorno leve si está permeable la arteria comunicante anterior. La oclusión distal a esta arteria comunicante produce plejía y alteraciones sensitivas del miembro inferior contralateral con leve paresia del brazo e indemnidad de la cara, prensión palmar forzada, apatía, abulia, alteraciones esfinterianas y, en lesiones del hemisferio dominante, apraxia braquiocrural izquierda.
Arteria cerebral media
Este vaso irriga gran parte de la cara externa de los hemisferios cerebrales correspondientes a áreas motoras, premotoras, centro de la mirada conjugada lateral, vía óptica y zonas del lenguaje en el hemisferio dominante.
El infarto generado por obstrucción de esta arteria es producido a menudo por embolias a partir del corazón o arterioarteriales generados en el sector carotídeo proximal o aorta. En el cuadro 2-3 se detallan las causas más comunes de tromboembolia de origen cardíaco.
La obstrucción distal cortical produce por lo general hemiparesia (con predominio faciobra-quial) y afasia motora cuando se afecta el hemisferio dominante, o afasia fluente con alteraciones del campo visual cuando sólo están interesadas ramas temporales de este vaso. Si la obstrucción se produce en su origen se involucran, además, territorios profundos (ganglios basales y cápsula interna) irrigados por vasos perforantes que nacen de su segmento más proximal, lo que produce una hemiplejía facio-braquiocrural con hemihipoestesia y hemianopsia contralaterales, a lo que se asocia afasia mixta si el hemisferio comprometido es el dominante.
Cerca de la mitad de los infartos cardioem-bólicos sufren transformación hemorrágica (en general por recanalización del vaso obstruido), sin que ello necesariamente se asocie con un empeoramiento clínico. Sin embargo, éste puede presentarse más frecuentemente en pacientes anticoagulados o tratados con fibri-nolíticos.
Arteria cerebral posterior
Nace de la arteria basilar, aunque en el 15% de los casos se origina en la arteria carótida interna (origen embrionario). Esta última variante conecta una arteria típicamente relacionada con el sector vertebrobasilar con el carotídeo y, pollo tanto, con las enfermedades de este vaso. En su porción proximal la arteria cerebral posterior irriga los pedúnculos cerebrales y cerebelosos superiores, los pares oculomotores III y IV, la sustancia negra, el núcleo rojo y la formación reticular, además de sectores talámicos, subtalá-micos y el fascículo longitudinal medial.
La obstrucción de ramas perforantes a este nivel origina síndromes alternos (cuadro 2-2), hemibalismo y lesiones talámicas (lagunas) o en caso de una oclusión bilateral masiva (tope de la arteria basilar, por lo general por trombo-embolismo a partir del corazón), un síndrome mesencéfalo-talámico con parálisis del III par unilateral o bilateral, abulia intensa y síntomas visuales (estos últimos a menudo tempranos y bilaterales, pueden remitir parcial o totalmente).
La obstrucción de ramas corticales de la arteria cerebral posterior lesiona la parte infe-romedial del lóbulo temporal y el sector medial del lóbulo occipital, lo que produce síndromes con compromiso visual de tipo cortical (cuadrantopsias y hemianopsias congruentes con respeto macular y reflejo fotomotor conservado). Pueden agregarse alucinaciones en la parte ciega del campo visual y otros fenómenos visuales como palinopsia. Si se compromete el hemisferio dominante puede haber alexia, anomia y distintos tipos de agnosias, y si la lesión es bilateral puede presentarse ceguera cortical, visión en caño de escopeta, etcétera.

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Día 2

ENFERMEDAD DE VASOS PERFORANTES

Las arterias perforantes son vasos de 0,1 a 0,5 mm de diámetro que se originan en la primera porción en la arteria cerebral anterior, media y posterior y en la arteria basilar, e irrigan estructuras profundas, no corticales, del cerebro y el tronco. Aproximadamente el 20-25% de los eventos isquémicos cerebrales interesan estas arterias (fig. 2-6).
Los infartos producidos por la afección de estos vasos se denominan lagunas (infartos lacunares), son de pequeño tamaño, menores de 15 mm, y se localizan en los ganglios basales,
48 Neurología
Cuadro 2-3. Causas cardíacas de embolia cerebral
Causas de alto riesgo Causas de mediano riesgo
Válvula protética mecánica Prolapso valvular mitral
Fibrilación auricular Calcificación del anillo mitral
Estenosis rriitral con FA Estenosis mitral sin FA
Trombo en orejuela atrial izquierda Turbulencia auricular izquierda (humo)
Enfermedad del nodulo sinusal Aneurisma auricular septal
Infarto de miocardio reciente Foramen oval persistente
Trombo en ventrículo izquierdo Aleteo auricular
Miocardiopatía dilatada FA aislada
Segmento acinético ventricular izquierdo Válvulas cardíacas bioprotésicas
Mixoma atrial Endocarditis trombótica no bacteriana
Endocarditis infecciosa Insuficiencia cardíaca congestiva Segmento ventrieular izquierdo hipocinético IAM (> 4, < 6 semanas)
cápsula interna, sustancia blanca que rodea a estas estructuras y la profundidad del tronco cerebral.
Desde el punto de vista fisiopatológico, estas arterias se afectan fundamentalmente por procesos lipohialinóticos y necrosis fibrinoide, ambos relacionados con la hipertensión arterial (el 70% de los pacientes con estas lesiones tienen este antecedente). Otras causas (embolias, ateromas, disecciones) se observan con menos frecuencia.
Los infartos lacunares conforman una variante diferente. Es posible diferenciarlos de otras lesiones isquémicas por su anatomía
patológica, por su presentación clínica y también a través de los estudios por imágenes (TC/ RM).
Se han identificado numerosos cuadros neu-rológicos vinculados con los infartos lacunares. C. Miller Fisher describió distintos síndromes, todos ellos caracterizados por la ausencia de manifestaciones corticales (no presentan afasia, apraxias, agnosias ni trastornos visuales, convulsiones o alteraciones del sensorio).
A continuación nos referiremos a los cinco síndromes más frecuentes.
Fig. 2-6. Esquema de un corte coronal cerebral que muestra el origen arterial y el territorio irrigado por vasos perforantes, ramas de la arteria cerebral media.
Síndrome motor puro
Consiste en una hemiparesia de comienzo brusco que compromete con igual intensidad la pierna, el brazo y la cara sin alteraciones sensitivas ni compromiso de funciones corticales (sin afasia, apraxia alteraciones visuales, etc.). Es el más frecuente de todos los síndromes lacunares y la lesión a menudo se localiza a nivel de la cápsula interna (brazo posterior) o el centro oval. En otros casos, con ausencia de compromiso facial, la laguna puede localizarse en la protuberancia.
Síndrome sensitivo motor
Al cuadro anterior se suman alteraciones sensitivas con la misma distribución en el hemi-cuerpo, sin perturbaciones de tipo cortical. La localización de la lesión suele ser la cápsula interna y zonas vecinas del tálamo óptico.
Síndrome sensitivo puro
Cursa con alteraciones de la sensibilidad que afectan la mitad del cuerpo, y es típica la excelente definición de un límite neto en la línea media. No hay manifestaciones motoras ni síntomas corticales. El infarto puede localizarse a nivel del tálamo óptico (núcleo ventral posterior, en el centro oval o en la parte superior del tronco cerebral).
Hemiparesia atáxica
Se trata de una paresia desproporcionada, con mayor densidad en la pierna, y de una ataxia en sentido opuesto, es decir, muy intensa en el brazo. De esta forma hay ataxia fundamentalmente en el miembro superior y paresia fundamentalmente en el miembro inferior. La lesión suele encontrarse en el pie de la protuberancia o a nivel del centro oval o corona radiata.
Disartria-mano torpe
El cuadro se caracteriza por disartria y disfagia importantes por paresia facial, velopalatina y lingual de tipo central y toipeza del miembro superior homolateral a los defectos craneales. La laguna suele ubicarse a nivel de la rodilla, de la cápsula interna o en el tercio superior de la protuberancia.
Enfermedad cerebrovascular isquémica 49
La evolución de estos pacientes es hacia la mejoría espontánea después de un período de estabilidad (pueden tener presentación también transitoria), características que, unidas a la reducida extensión de la lesión, motivan la escasa mortalidad de este subtipo de evento vascular. Sin embargo, la repetición de este tipo de afecciones produce un deterioro característico conocido como demencia por infartos en territorio perforante.
OTROS iNFARTOS PROFUNDOS
Aquellos infartos de localización no cortical que superan los 20 mm son conocidos con el nombre de superlagunas, y una variante especial es la que se ubica involucrando la región estria-tocapsular. En ambos casos las lesiones tienen factores de riesgo que difieren de los de las lagunas clásicas, y los estriatocapsularcs reconocen como factor más vinculado con su génesis el cardioembólico (fig. 2-7).
INFARTOS EN TERRITORIOS ÜMÍIRQEES_______________________________
Cuando la presión arterial sistémica desciende por debajo de los límites del funcionamiento cerebral, como sucede con el paro cardíaco si éste no se resuelve a tiempo o cuando hay lesiones arteriales proximales que alteran el flujo sanguíneo en forma crítica a nivel de los vasos terminales, se producen isquemias que suelen ubicarse en zonas limítrofes entre las arterias cerebral media-cerebral anterior y cerebral media-cerebral posterior, y se localizan frecuentemente a nivel parietooccipital y frontal anterior. En los de causa sistémica, el trastorno suele involucrar áreas motoras bilaterales de los miembros superiores correspondientes al homúnculo cortical, y el paciente aparece, ya avanzada su recuperación, como paralizado en su musculatura proximal de miembros superiores (síndrome del hombre en el barril). En los casos de compromiso arterial proximal el defecto es unilateral (fig. 2-8).
vasculitis______________________________
Patológicamente se caracterizan por elementos histológicos de inflamación y necrosis vascular. Pueden generar isquemia en distintos órganos, incluidos el encéfalo y nervios periféri-
Fig. 2-7. Tomografía com-putarizada de un paciente que en forma brusca desarrolla hemiplejía y hemi-trastornos sensitivos derechos, con antecedentes de fibrilación auricular crónica. Se observa una gran imagen hipodensa heterogénea en forma de coma que involucra el núcleo caudado, el putamen y la cápsula interna izquierda, la que corresponde a un infarto con parcial transformación hemorrágica.
eos, o asentar sólo en el sistema nervioso central (vasculitis aisladas del sistema nervioso central). La sintomatología es variable y muchas veces asocia el compromiso del sistema nervioso periférico, como en la poliarteritis nudosa; en otras variantes es común la doble participación central y periférica (alteración de las funciones mentales superiores + neuropatía craneal y/o periférica) como sucede con la granulomatosis de Wegener, la que presenta además vasculitis gra-nulomatosa de las vías respiratorias y glomeru-lonefritis.
En enfermos con más de 60 años de edad, con antecedentes de fiebre, pérdida de peso y poli-mialgia reumática, se debe sospechar vasculitis temporal. Esta vasculopatía, caracterizada patológicamente por angeítis de células gigantes, suele cursar con intensas cefaleas asociadas a induración de la arteria temporal superficial y, en ocasiones, con escaras en las zonas irrigadas por ella. En un porcentaje elevado de casos produce además neuritis óptica isquémica (que lleva a la ceguera) y, más raramente, hipoacusia (lesión del VIII par) y deterioro cognitivo; es menos frecuente el compromiso obstructivo de los vasos del cuello e infrecuente la alteración vasculítica a nivel de los vasos de conducción intracraneales. Es característica la elevación de la eritrosedimentación (cercana a 100), y la biopsia de la arteria temporal superficial muestra infiltrados de células mono nucleares, formación de células gigantes en la pared arterial y fragmentación de la lámina elástica interna.
Fig. 2-8. Distribución de las isquemias en territorios limítrofes. Las partes sombreadas corresponden a zonas de circulación limítrofe en la convexidad cerebral.
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
La trombosis venosa cerebral (TVC) constituye menos del 1 % de todos los eventos cere-brovasculares. Generalmente subdiagnosticada, su reconocimiento temprano y la instauración de una terapéutica adecuada es crítica en la reducción de la morbimortalidad inducida por este trastorno.
En un 70% de casos es posible identificar factores predisponentes como: embarazo y puerpe-
rio, tratamientos hormonales, discrasias sanguíneas e infecciones vecinas a los senos.
Las manifestaciones clínicas pueden dividirse en tres grupos: síntomas de hipertensión intracraneana aislada (cualquier combinación de cefalea, vómitos y papiledema); signos y/o síntomas focales (déficit focal y/o convulsiones con/sin hipertensión intracraneana) y encefalopatía (alteración del estado mental con/sin déficit focal, convulsiones).
La heparina estándar o fraccionada, administrada en dosis anticoagulantes, disminuye la muerte o la dependencia de 23,1% a 10% en trombosis de senos venosos craneales, incluso en presencia de infarto hemorrágico.
FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD CEREEEQ¥áS-CU LAR______________________________
Diferentes factores de riesgo modificables han sido identificados en relación con la patogénesis de la enfermedad vascular cerebral, los que además de constituir un factor patógeno tienen interés preventivo debido a que se pueden detectar y tratar en forma presintomática.
Hipertensión arterial: la elevación de la presión arterial tanto sistólica como diastólica es un factor significativo de riesgo en hombres y mujeres. Es sin duda trascendente debido a que el 70% del riesgo vascular pasa por este antecedente.
Diabetes: la existencia de este antecedente duplica la posibilidad de desarrollar eventos isquémicos cerebrales. Su asociación con hipertensión arterial se ha vinculado con infartos lacunares múltiples.
Obesidad: en ambos sexos y en todos los grupos etarios, constituye un importante factor de riesgo, posiblemente por su interacción con hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes.
Dislipidemias: si bien es clara la vinculación entre colesterol, sus lipoproteínas y el infarto de miocardio, su relación con el infarto cerebral es menos contundente. Sin embargo, hay correlación entre la elevación de lípidos plasmáticos y la incidencia de ateromas en vasos precerebra-les. Una reciente revisión evidenció una reducción del 29% del riesgo de ataque cerebrovascular en pacientes tratados con estatinas.
Enfermedad cardíaca: la íibrilación auricular asociada con enfermedad valvular es conocida desde hace tiempo como un importante factor de riesgo en la producción de infartos cerebrales y también lo es la fibrilación auricular crónica
Enfermedad cerebrovascular isquémica 51
sin compromiso valvular. Aunque antes de los 60 años el riesgo tromboembólico es de alrededor del 1,5% por año, superada esta edad, la posibilidad de desarrollar embolismo es considerablemente superior, sobre todo si se suman alteraciones cardíacas coadyuvantes, con lo que puede llegar al 18% anual (si se combinan fibrilación auricular con insuficiencia cardíaca congestiva, historia de tromboembolia previa e hipertensión arterial). Entre la octava y la novena décadas de la vida, el 30% de los eventos isquémicos cerebrales están vinculados con esta arritmia.
La identificación de hipertrofia cardíaca (por electrocardiograma o por ecografía) aumenta cerca de cuatro veces el riesgo de infarto cerebral; también la insuficiencia cardíaca congestiva incrementa las posibilidades de desarrollar manifestaciones cerebrovasculares, factores que se potencian hasta llegar a seis veces si se asocian con fibrilación auricular.
El infarto de miocardio es un factor importante durante las primeras dos semanas de su evolución (período agudo), en particular si afecta la cara anterior y es transmural. En su fase crónica los infartos de miocardio se asocian con una mayor incidencia de acontecimientos cerebro-vasculares a través de secuelas acinéticas y aneurismas cardíacos.
Tabaco: el consumo de tabaco duplica el riesgo de infarto cerebral; su mecanismo de acción sería multifactorial, entre esos factores que resaltaría el efecto hipertensor de la nicotina.
Alcohol: el consumo abusivo tiene el efecto opuesto que la ingestión moderada: eleva la incidencia de enfermedad cerebrovascular, y su mecanismo estaría relacionado también con el incremento de la lension arterial, además de elevar los triglicéridos, el hematocrito. producir arritmias y activar la agregación plaquetaria. La abstinencia alcohólica también puede incrementar el riesgo de ataques cerebrovasculares.
Anticonceptivos orales: si bien los trastornos cerebrovasculares arteriales y venosos pueden ocurrir durante el embarazo y el puerperio, estos eventos son más frecuentes durante el tratamiento con anticonceptivos. Aunque con los más modernos su incidencia es considerablemente menor, se especula que su acción está relacionada con la producción de estados de hipercoagu-labilidad. El riesgo se incrementa aún más si las mujeres que consumen estos fármacos fuman y padecen de migraña.
Drogas: el empleo de fármacos con efecto euforizante, estimulante o descongestivo, así como de derivados ergolínicos y triplanos antijaquecosos han sido relacionados con la génesis
52 Neurología
de eventos vasculares en adultos jóvenes que los consumen. La cocaína, las anfetaminas y los descongestivos de las mucosas respiratorias tienen probablemente mecanismos fisiopatológi-cos comunes: hipertensión arterial, vasoconstricción, vasculitis y activación de la agregación plaquetaria. También se han descrito trastornos vasculares cerebrales en pacientes tratados con fármacos antirretrovirales y antineoplásicos.
Factores hematológicos: déficit de los inhibidores fisiológicos de la coagulación (antitrombi-na III, proteína C y proteína S); la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, de anticoagulante lúpico y el aumento de la agregabilidad plaquetaria aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular.
La resistencia a la proteína C activada es un frecuente trastorno hematológico congénito asociado con eventos cerebrovasculares, y la mutación del factor V de Leiden es la alteración hereditaria más relevante en la producción de trombosis venosa cerebral y en el aumento del riesgo de trombosis recurrentes. Recientemente también se ha vinculado el aumento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) con distintos procesos trombóticos arteriales y venosos cerebrales.
El comienzo brusco de manifestaciones focales es característico de un evento vascular; sin embargo, otras patologías neurológicas pueden manifestarse de forma similar y es necesario descartarlas.
Alteraciones metabólicas: tanto la hiperglu-cemia (estado hiperosmolar no cetósico) como la hipoglucemia, también la encefalopatía hepática y la hiponatremia, pueden producir manifestaciones focales que simulan un evento cerebro-vascular.
Crisis epilépticas: las convulsiones no son un síntoma de manifestación frecuente de lesión cerebrovascular pero pueden ocurrir. En especial las crisis focales motoras o, más aún, las crisis inhibitorias (detención del lenguaje simulando afasias) pueden confundirse con ataques isquémicos transitorios, sobre todo si el paciente es portador de una enfermedad obstructiva de vasos precerebrales.
Una variante de AIT es la aparición de movimientos de tipo hemibálico en el hemicuerpo contralateral a una severa estenosis carotídea o silviana, fenómeno que se interpreta como secundario a la isquemia de ganglios basales.
Otras veces las crisis focales motoras dejan
paso a una parálisis posictal del sector afectado por la convulsión (parálisis de Todd), y si no se tiene el dato de la existencia del fenómeno convulsivo resulta muy difícil el diagnóstico. También las manifestaciones sensitivas de tipo epiléptico resultan difíciles de diferenciar de eventos transitorios isquémicos de tipo sensitivo (síndrome sensitivo puro).
Tumores: en algunos casos los tumores cerebrales pueden cursar con síntomas transitorios o pueden producir síntomas de comienzo brusco cuando sangran en su interior.
Hematoma subdural: no es común que simule un cuadro vascular pero en algunas ocasiones pueden presentarse manifestaciones reversibles en pacientes con esta patología (p. ej., afasia).
Migraña: los pacientes con migraña clásica desarrollan con frecuencia signos focales (generalmente visuales) seguidos del típico dolor con fotofobia, sonofobia, náuseas y vómitos. Una valíante de migraña familiar hemipléjica puede ser un problema diagnóstico si no se reconoce el antecedente familiar y se trata del primer evento.
Histeria y simulación: son causas frecuentes de confusión con enfermedad cerebrovascular, sobre todo si se toman los episodios reversibles, difíciles de comprobar una vez que han sucedido. En la histeria, la actitud del paciente suele ser más genuinamente enferma (invitando a la reexaminación; en cambio, la simulación suele evadirla) y la persuasión puede resultar más eficaz para detectar manifestaciones extrañas en el examen clínico. Hemihipoestesias, hemipare-sias, mutismos y cegueras son manifestaciones comunes que pueden inducir a error en el diagnóstico clínico.
Otros síntomas, como mareos, vértigos postúlales, incontinencia urinaria y pérdida de conocimiento brusco con caídas precedidas por oscurecimiento visual, no suelen considerarse de origen vascular isquémico cerebral, sobre todo si no existen otras manifestaciones encefálicas mejor definidas.
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Cuando nos encontramos frente a un enfermo que presentó bruscamente síntomas o signos focales se procederá en primer término a recabar toda la información y antecedentes necesarios para luego decidir la realización de exámenes complementarios y tomar las decisiones terapéuticas apropiadas.
La tendencia actual es considerar el evento vascular cerebral como una emergencia médica, por lo tanto estos pasos deben darse con la
mayor celeridad posible sin que ello signifique disminuir la calidad de nuestra intervención.
Anamnesis y examen neurofógico
Si la forma de comienzo es en actividad o en reposo es un dato importante, como también lo es el tiempo transcurrido desde la instalación del evento. Cuando sucede durante el reposo nocturno, la mayoría de las veces no es posible definir con precisión el momento de inicio del problema, y se suele considerar el tiempo transcurrido desde el momento en que el paciente fue visto o que recuerde por última vez hallarse en su estado normal, a lo que se suma el tiempo transcurrido entre el despertar y la llegada de la emergencia. En cambio, cuando sucede en actividad, el tiempo puede determinarse con claridad y además puede valorarse su posible vinculación con movimientos bruscos o traumatismos cervicales. Debe precisarse la existencia de factores de riesgo vascular, como hipertensión arterial, diabetes, arritmias y enfermedades cardíacas, consumo de alcohol, tabaco o drogas, debido a que son datos importantes para el diagnóstico y la identificación de subtipos de enfermedad cerebrovascular.
La existencia de cefaleas en el comienzo del cuadro asociadas a signos focales nos alertarán sobre la posibilidad de una hemorragia intrace-rebral, al igual que la aparición de vómitos en un paciente con signos focales supratentoriales (la incidencia de vómitos es considerablemente menor en la isquemia si se la compara con las hemorragias en las lesiones hemisféricas). El dolor intenso a nivel del cuello con propagación a la órbita y al oído homolaterales, sobre todo si está asociado a un síndrome de Horner homolateral, sugiere una disección arterial aunque no haya antecedente traumático.
El examen físico debe ser rápido pero completo y nos dará pistas sobre la localización del infarto y su extensión. La hemiparesia proporcionada sin alteraciones en el lenguaje y sin perturbaciones de la sensibilidad de tipo cortical (neglect) corresponderá probablemente a una lesión de menor tamaño ubicada en la profundidad no cortical del cerebro. La presencia de afasia o hemianopsia, solas o combinadas, sugiere una lesión cortical también pequeña, mientras que su asociación con hemiparesia y desviación ocular conjugada hacia el lado contrario al defecto motor indica un extenso infarto en teñí-torio carótido silviano.
La detección durante el interrogatorio de la existencia de diplopía o la identificación en el
examen de signos alternos, o sumados a intensos vértigos y vómitos, nos orientan hacia trastornos en el tronco cerebral, dependiente del sector ver-tebro-basilar.
El examen no está completo si no se realiza la exploración neurovascular; la palpación del cuello buscando alteraciones en el pulso carotídeo se debe realizar con extremo cuidado debido a que un “masaje” sobre un ateroma cervical puede expulsar un trombo alojado en él y embo-lizar distalmente el territorio cerebral. A este peligro se suma la pobre utilidad del método en la detección de estenosis u oclusiones (salvo por la identificación de frémitos, secundarios a estenosis críticas) ya que carótidas internas ocluidas pueden aparentar latido. En cambio, la palpación de las arterias temporales superficiales puede ser muy útil para demostrar la induración de tramos arteriales (generalmente dolorosa) o la ausencia de pulso, lo que sugiere el diagnóstico de vasculitis temporal en un paciente añoso.
La auscultación del corazón, del cuello y del cráneo nos permite en cambio revelar la existencia de soplos locales o irradiados del corazón, debe recordarse que el soplo se propaga en el sentido de la circulación y que a mayor grado de estenosis, mayor rudeza del sonido. La simple auscultación de un fuerte soplo craneal puede ayudar rápidamente al diagnóstico de una malformación vascular a ese nivel, la cual puede manifestarse por medio de síntomas focales por mecanismos hemodinámicos (fig. 2-9).
No debe olvidarse el control del pulso y la presión arterial en ambos brazos debido a que las diferencias entre un brazo y otro pueden deberse en la estenosis de las arterias subclavias o en enfermedades difusas de los troncos supraaórticos proximales, como la enfermedad de Takayasu.
El examen cardiológico y el electrocardiograma pueden revelar cardiopatías y arritmias de fundamental importancia para el manejo del paciente y el diagnóstico de la fisiopatología del evento cerebral.
Descartar hemorragia cerebral
En la sistemática de estudio, el segundo paso es descartar una lesión hemorrágica, cuyo diagnóstico diferencial resulta difícil si se lo analiza sólo desde el punto de vista clínico. La TC, por su alta sensibilidad para detectar colecciones hemorrágicas, es de fundamental valor para este fin, aunque este método puede 110 mostrar en las primeras horas la localización de la lesión isquémica e incluso más tardíamente si se trata de
) CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA 53
Fig. 2-9. Angiografía de un paciente joven que sufrió un episodio transitorio (afasia y leve paresia faciobraquial derecha) y presenta a la auscultación un soplo bien definido a nivel mastoideo izquierdo. Se puede observar la arteria libre del tentorio que desagua en el seno lateral y constituye una fístula dural.
trastornos a nivel de la fosa posterior (cuadro 2-4). La TC se suele realizar sin contraste intravenoso, aunque en ocasiones es necesario completar el estudio con la serie contrastada, sobre todo cuando no es firme el diagnóstico de isquemia y resulta imprescindible descartar otros procesos que simulan ataques cerebrovasculares isquémicos. También con ayuda del contraste pueden visualizarse en equipos especiales las arterias del cuello y las intracraneales en forma tridimensional (fig. 2-10).
La RM es similar a la TC para la diferenciación hematoma-isquémica pero es mejor para detectar isquemia a nivel del tronco cerebral; incluso con las nuevas técnicas de difusión-perfusión permite diferenciar lesiones antiguas de
Cuadro 2-4. Signos tomográficos tempranos ele isquemia
1. Borramiento de los márgenes del núcleo lenticular (diferenciación entre putamen y cápsula externa y pálido-cápsula interna)
2. Disminución de la densidad cortical con aplanamiento de las circunvoluciones
las recientes y poner de manifiesto con mayor precisión las lesiones isquémicas en las primeras horas. Además permite obtener en la misma sesión imágenes arteriales de vasos de cuello, arterias y senos venosos intracraneales. Sin embargo, algunos problemas, a menudo insalvables, como la dificultad para su realización en pacientes con claustrofobia o excitados y en los que tienen implantes de prótesis metálicas y marcapasos, limitan su utilización (fig. 2-11 A, B y C).
Identificación de subtipo de ataque isquémico cerebral
El tercer paso es la caracterización del subtipo de enfermedad isquémica cerebral, cuya identificación puede postergarse al segundo o tercer días en pos de la urgencia en realizar trombólisis sistémica si el paciente se encuentra en ventana de tres horas, ya que su caracterización no es imprescindible para esta terapéutica.
Para las lesiones hemisféricas, desde los puntos de vista clínico y tomográfico, hay un paso intermedio que es diferenciar una lesión cortical
Enfermedad cerebrovascular isquémica 55
Fig. 2-10. Tomografía computarizada de un paciente que desarrolla en forma brusca cefalea, hemiparesia derecha y trastornos del lenguaje con antecedentes de hipertensión arterial no controlada. Se observa una imagen de alta densidad a nivel de la región paracapsular izquierda que corresponde a una hemorragia putaminal.
Fig. 2-11. A. Resonancia magnética en un paciente con infarto pontino y síndrome motor puro (braquiocrural); obsérvese el trayecto del vaso perforante, rama de la arteria basilar, ocluido. B. Angiorre-sonancia de vasos del polígono de Willis que muestra la obstrucción de la arteria cerebral media izquierda. C. Resonancia por difusión. Se aprecia el intenso brillo de la imagen isquémica reciente. (Cortesía de C. Rugilo, Medical Image.)
de una profunda; para el primer caso hay dos variantes: que sea generado por una lesión de vasos en el cuello o que corresponda a trombo-embolismo a partir del corazón o cayado aórtico, y que su mecanismo, a su vez, sea embólico
(arterioarterial, cardioembólico) o por una lesión local, la que para el caso de la carótida en el cuello puede producir además fenómenos hemodi-námicos a distancia (zonas limítrofes) (figs. 2-4, 2-12 y 2-13).
AD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA 57
Fig. 2-12. Infarto silviano que interesa la corteza cerebral y ganglios basales con parcial transformación hemorrágica (embolia cardiógena). (Cortesía de M. Martínez, Servicio de Neurorra-diología, Hospital Británico.)
El Doppler es un estudio confiable para identificar lesiones en el cuello con el cual se visualizan en tiempo real la pared arterial y la lesión local, y proporciona datos sobre la velocidad y la turbulencia del flujo cuando se combinan métodos Duplex-Doppler. Los problemas consisten en que no se puede observar las arterias en su recorrido completo debido a que a nivel craneal e intracraneal están ocultas por hueso, aunque empleando ciertas “ventanas” es posible introducir un haz Doppler e investigar porciones intracraneales de la carótida interna, segmentos proximales de la arteria silviana y la cerebral posterior y la arteria basilar; el segundo problema es que depende en gran medida (sobre todo el transcraneal) de la habilidad del operador (fig. 2-14).
La angiografía cerebral por cateterismo es el método que mejor evidencia las lesiones de los vasos, tanto en su parte proximal como en los segmentos distales intracraneales; lamentablemente aun con la actual tecnología digital es un estudio invasivo con posibilidades de complicaciones, desde las locales hasta defectos isquémicos cerebrales permanentes e incluso la muerte, lo cual globalmente en algunas estadísticas se acerca al 1%; por este motivo este examen se reserva para los pacientes con favorable ecuación riesgo-beneficio (figs. 2-3 y 2-9).
La RM ofrece la modalidad de angiografía sin necesidad de administrar contraste ni realizar cateterismos. Con este examen complementario se pueden identificar con notable nitidez lesiones en vasos del cuello y, aunque este método no se acerca aún a la angiografía convencional en el
Fig. 2-13. Tomografía computarizada de un paciente de 72 años, hipertenso, que presenta en forma brusca hemiplejía faciobraquiocrural derecha sin afasia. Se observa una imagen hipo-densa de 10 mm aproximadamente a nivel de la cápsula interna izquierda correspondiente a un infarto lacunar.
sector intracraneal (salvo para las porciones proximales de las ramas del polígono de Willis), es el procedimiento que complementado con el Doppler produce información de gran calidad acerca de los vasos cerebrales proximales y de conducción intracraneales (fig. 2-11 A, B y C).
La realización inmediata de un electrocardiograma permite la identificación de arritmias (FA) o lesiones isquémicas coronarias con capacidad embolizante. Es habitual en la práctica diaria completar la evaluación del corazón por medio de un ecocardiograma para la identificación de procesos cardioembólicos. El ecocardiograma transtorácico es relativamente sensible en la detección de trombos apicales pero es insensible para la detección de trombos atriales y cortocircuitos derecha-izquierda. Mientras tanto el ecocardiograma transesofágico es sensible en la detección de trombos auriculares izquierdos, para la evaluación del foramen oval permeable asociado o no con aneurisma del tabique (septum) interauricular y en la detección de ateros-clerosis aórtica asociada con enfermedad cere-brovascular (fig. 2-15A y B).
En aquellos pacientes en los cuales exista sospecha de embolia paradójica, debemos completar su evaluación con estudios que valoren la circulación venosa en miembros inferiores con el fin de descartar la presencia de trombos.
Alrededor del 20% de los ataques vasculares cerebrales corresponden a isquemias lacunares;
B
C
Fig. 2-14. A. Doppler donde se observa una placa lipídica con centro hipoecoico que sugiere hemorragia intraplaca. B. Espectro de la velocidad en la estenosis (250 cm/s) y en la zona preestenótica en una obstrucción de alto grado. C. Bulbo carotídeo normal, corte longitudinal en Doppler color. D. Oclusión de la carótida interna (corte longitudinal). Interrupción del flujo por trombo oclusivo que ocupa la luz de la arteria con ausencia de color. (Cortesía de D. Sáez, Departamento de Imágenes, Hospital Británico.)
con ayuda de la clínica (ausencia de manifestaciones corticales), la TC o, mejor aún, la RM y la normalidad de los vasos del cuello por Doppler, se llega a aclarar el problema en la mayoría de las ocasiones.
A pesar de la realización de toda la batería de estudios, para un porcentaje importante de enfermos el diagnóstico queda sin aclarar. En ocasiones la imposibilidad de realizar algún estudio o el haberlo hecho tardíamente (recanalización de la arteria obstruida) se conjugan para que se lo considere como de causa indeterminada. En estos casos es prudente descartar estados de hipercoagulabilidad y buscar alteraciones en
proteínas S y C o elevaciones en la concentración de homocisteína en sangre, vasculitis, etcétera.
TRATAMIENTO DEL CUADRO MLUJRQ________________________________
Manejo del enfermo con isquemia cerebral en las primeras horas
La isquemia cerebral no fue considerada una
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA 59
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Fig. 2-15. Ecocardiograma transesofágico: A. Trombo en aurícula izquierda. B. Placa complicada y móvil (detritos) en origen de la aorta. (Cortesía de D. G. Davolos, Hospital Británico.)
emergencia médica hasta poco tiempo, cuando numerosos estudios demostraron beneficios en pacientes tratados con trombolíticos endovenosos en las primeras tres horas o antiagregación pla-quetaria dentro de las 48 horas de iniciado el ictus cerebral. Asimismo, estudios adicionales también evidenciaron que las medidas de soporte médico llevadas a cabo en unidades de stroke o por grupos de stroke mejoran sustancialmente el pronóstico de los pacientes con estas patologías.
En 1995 se publicaron los resultados del estudio N1NDS, el cual empleó t-PA con el fin de resolver la obstrucción mediante trombólisis y favorecer la recanalización arterial dentro de las tres horas de ocurrido el ataque isquémico agudo. Este estudio demostró a los tres meses que la administración de t-PA por vía venosa en pacientes estrictamente seleccionados, generó al menos un 30% más de posibilidades de recuperación completa o con mínima secuela comparado con el grupo placebo.
Al año siguiente la FDA lo aprobó como recomendación clase A. En 1999 se aprobó bajo el mismo nivel de recomendación en Canadá y en 2002 Europa también lo incluyó en similares condiciones.
Numerosos ensayos confirmaron que en el mundo, fuera de los centros académicos, los resultados eran reproducibles y con los mismos índices de beneficio y morbimortalidad que los observados en el estudio NINDS. Sin embargo, a pesar de estar disponible por más de una década, el t-PA continúa subutilizado, y sólo un 3-4% de los pacientes con ataques isquémicos agudos son los que lo reciben.
La posibilidad de tratamiento con esta droga más allá de las tres horas ha sido también ensa-
yada pero con escasos resultados positivos, sólo hasta las cuatro horas y media; también se emplearon otros trombolíticos (estreptocinasa), pero todos estos estudios fueron suspendidos por una elevadísima tasa de hemorragias fatales. Se exploró además la vía intraarterial selectiva para la aplicación de estas drogas, aunque los resultados no fueron lo suficientemente convincentes como para generalizar su empleo.
En la actualidad la droga recomendada con fines trombolíticos es el t-PA, su vía de administración es intravenosa, la dosis debe ser ajustada al peso corporal del paciente y la ventana es de 3 horas. A su vez se debe verificar que el paciente cumpla estrictamente con los restantes criterios de inclusión-exclusión (cuadro 2-5).
En la práctica, pocos casos llegan a tiempo; también las demoras para la realización de la TC y los análisis correspondí entes complican la iniciación de este tratamiento dentro de los límites temporales establecidos, por lo tanto los equipos médicos deben mejorar y entrenarse para la identificación, el transporte, la evaluación y el estudio contrarreloj de estos enfermos.
En la primera etapa se deben realizar en el menor tiempo posible la evaluación neurológica y la TC; pueden incluirse pacientes con alteraciones tempranas tomográficas sutiles (borra-miento de los surcos corticales, pérdida de la definición de los límites del putamen con la cápsula externa y del pálido con la cápsula interna, ribete insular) pero no los pacientes con claras hipodensidades en dichas zonas o cuando éstas superen el 30% del área de la cerebral media, lo que indica un gran infarto con mayor riesgo de transformación hemorrágica. Se deben obtener las muestras de sangre venosa para la rutina y
Cuadro 2-5. Normatización para la infusión de fibrinolíticos
Criterios de aplicación
Criterios de exclusión
Diagnóstico de ataque cerebrovascular isquémico de cualquier territorio Menos de tres horas de evolución-tiempo exacto Déficit mensurable Síntomas no aislados TC normal o con cambios “sutiles”
Si está anticoagulado: RÍN < 1,7 Si recibió heparina en las 24 h previas: KPTT normal
Cuando hay síntomas sugestivos de hemorragia meníngea Crisis o estado posictal
Trauma o ataque cerebrovascular en los tres meses previos Antecedente de hemorragia intracraneal IAM en los 3 meses previos
En evidencia de infección, abuso de drogas o alcoholismo Hemorragia intestinal o urinaria en los 21 días previos Cirugía mayor en los 14 días previos Punción arterial (sitio no compresible) o lumbar en los siete días previos Evidencia en examen de hemorragia activa o fracturas Plaquetas < 100.000 Glucemia < 50 mg/dL, > 400 mg/dL TA sistólica > 185 Diastólica >110
TC: hay hemorragia o infarto multilobar (hipodensidad > 1/3 del hemisferio)
coagulación, y luego evaluar metódicamente los criterios de aplicación de la droga. Resulta ideal que estos tres ítems (evaluación neurológica, TC y extracción de sangre) se vayan realizando en forma paralela con el fin de reducir los tiempos y posibilitar en el menor tiempo posible la aplicación del tratamiento (fig. 2-16).
En la etapa de infusión el paciente debe hallarse en una unidad de cuidados especiales, y la presión arterial previa a la infusión intravenosa no debe superar los 185/110 (mayor riesgo de sangrado); la dosis de rTPA recomendada es de 0,9 mg/kg peso hasta un máximo de 90 mg, un 10% se administra en bolo y el resto se infunde en una hora. Se suspenderá la infusión si se constata empeoramiento durante la aplicación; no se deben administrar antiagregantes ni heparina (mayor incidencia de hemorragias) durante las primeras 24 horas posteriores a la infusión del trombolítico. Tras la infusión serán controlados estrictamente la tensión arterial, el estado neurológico y la posibilidad de sangrados, lo cual se corregirá con plasma fresco, crioprecipi-tados y reposición globular, si fuese necesario.
Otra posibilidad terapéutica para las primeras horas del evento vascular es el empleo de fármacos con efecto neuroprotector. Como referimos al principio, la isquemia produce liberación de neurotransmisores excitotóxicos, los que a su vez producen sucesos encadenados que terminan con mayor daño neuronal. Hasta el momento, los numerosos estudios realizados con diversas
drogas con diversos mecanismos de acción no han mostrado diferencias significativas en su evolución con el grupo placebo.
En aquellos pacientes que no son pasibles de tratamiento trombolítico, la aspirina es el único fármaco antiagregante plaquetario que ha sido evaluado en el tratamiento del ataque cerebro-vascular agudo. La recomendación para su uso deriva de los resultados de dos estudios, el IST (International Stroke Trial) y el CAST (Chínese Acute Stroke Trial), los cuales demostraron que la utilización de aspirina en dosis de 160 a 325 mg es segura y produce un beneficio pequeño pero claro en el contexto del ataque cerebrovascular isquémico agudo.
Manejo de !a presión arterial en la isquemia cerebral aguda
La hipertensión arterial, un factor de riesgo muy frecuente para ataques vasculares, se halla comúnmente elevada (aproximadamente en el 80%) en los pacientes con isquemia cerebral en las primeras horas de evolución, y es común un eiTor de interpretación en el que se responsabiliza a esta elevación de la tensión arterial en el momento del infarto cerebral como productor del cuadro y factor agravante, cuando no sólo no es así sino todo lo contrario: la elevación de la tensión en ese momento puede limitar la lesión al
FASE HOSPITALARIA
Presunción de ataque isquémico agudo en posible período de ventana
Evaluación neurológica inmediata
Tomografía computarizada de cerebro RM/difusión/perfusión/ARM
Interrogatorio y examen neurológico
Imágenes
Laboratorio
Laboratorio de urgencia Glucemia, uremia, creatinina, TP, KPTT
Hepatograma, trombofilia, ionograma, hemograma y plaquetas
Diagnóstico Basado en la clínica. No hay prueba diagnóstica temprana de isquemia cerebral; paradójicamente si la TC es positiva temprana hay que evitar los trombolíticos.
Error de diagnóstico: 3-5%
ACCIONES EN FORMA SIMULTÁNEA
Fig. 2-16. Diagrama de flujo para el manejo del paciente con presunción de ataque cerebrovascular isquémico a su arribo al hospital. ARM, angiorresonancia magnética; TP, tiempo de trombina; KPTT, tiempo de tromboplastia parcial activada.
favorecer la circulación colateral en el área de penumbra. El riesgo de reducir la presión es entonces precipitar un agravamiento del cuadro neurológico y, salvo que el paciente haya sido seleccionado para un tratamiento trombolítico (en cuyo caso el ajuste de la presión resulta necesario a valores entre 185 de TA sistólica y 110 de TA diastólica), la tensión debe respetarse.
La elevación de la presión arterial hallada en ese momento puede tener origen en una hipertensión desconocida para el paciente: estrés emocional, respuesta cerebral de adaptación al daño agudo o hipertensión intracraneal; y la reducción intempestiva de la hipertensión produciría disminución de la perfusión en áreas periféricas, robo circulatorio, sobre todo si los fármacos empleados para hacerla descender tienen efecto vasodilatador, o hemoconcentración, si tienen efecto diurético.
De todas formas hay ciertos límites, los cuales, si son sobrepasados, es aconsejable actuar tanto para reducir la presión como para elevarla (cuadro 2-6). En todos los casos la tensión se debe medir repetidas veces ya que es común su resolución espontánea, y se debe considerar el nivel
como estable en por lo menos tres determinaciones; también en caso de actuar farmacológicamente se deberá controlar con cuidado el efecto para evitar acciones hipotensoras excesivas.
Manejo del medio interno
La mayoría de los estudios realizados en animales de laboratorio coinciden en mostrar una clara relación entre la elevación de los niveles plasmáticos de glucosa, la gravedad del estatus neurológico y la expansión del infarto; sin embargo, en los estudios clínicos en seres huma-
Cuadro 2-6. Casos en los que se debe tratar la hipertensión arterial
1. Cuando afecta otros órganos
2. Si descompensa una enfermedad cardíaca
3. Cuando supera 220/120 mm Hg en hipertensos
4. Cuando supera 220/110 mm Hg en normotensos
5. En la disección aórtica
nos el tratamiento muy agresivo con intención de normalizar los niveles no mejora la situación.
Alrededor del 25% de los pacientes con ataques vasculares cerebrales presentan glucemias altas al ingreso, lo que fisiopatológicamente podría relacionarse con diabetes latente o declarada, o como respuesta al estrés. Por lo tanto, es recomendable evitar el empleo de soluciones glucosadas, efectuar una monitorización repetida de la glucemia en los primeros días y tratarlas elevaciones plasmáticas de glucosa superiores a 150 mg/dL.
Complicaciones respiratorias
En pacientes con trastornos cerebrovasculares hay dos complicaciones respiratorias que incrementan la mortalidad y que se pueden prevenir: embolia pulmonar y broncoaspiración.
El 10-20% de los pacientes con enfermedad cerebrovascular presenta embolias pulmonares y de éstos, el 1% fallece por esta causa, lo que suele ocurrir con más frecuencia en la primera semana de evolución. Se debe sospechar ante la aparición de disnea, hemoptisis y dolor torácico; en estos casos la realización de estudios ventilación-perfusión puede ser de gran utilidad para confirmarlo.
Se recomienda emplear profilácticamente dosis bajas de heparina subcutánea o sistemas de compresión neumática de los miembros inferiores, y para el tratamiento del tromboembolismo, la anticoagulación: comenzar con heparina y proseguir con acenocumarol o warfarina durante tres meses.
La disfagia es una alteración frecuente en pacientes con isquemia cerebral, no sólo por compromiso troncal sino por lesión hemisférica; la broncoaspiración ocurre en dos tercios de los pacientes con infarto troncal y en una cuarta parte de los casos con infartos hemisféricos y es causa de gran parte de las muertes por neumo-patías aspirativas. Resulta entonces imprescindible la identificación temprana de las alteraciones deglutorias, que pueden confirmarse por video-fluoroscopia y proceder a colocar una sonda nasogástrica hasta que el trastorno mejore; si se prolongara el problema, se recurrirá a la realización de gastrostomía.
Alteraciones esfinterianas y escaras
La identificación de disfunción vesical, esencial para evitar retenciones, infecciones urinarias y otras complicaciones renales, es indicación de sondaje intermitente o sonda Foley. Para
la incontinencia son útiles los dispositivos colectores (Urodrop®) y los pañales. La prevención de las lesiones por decúbito se basa en reducir el tiempo de apoyo de zonas sensibles como las del trocánter mayor del fémur, sacrococcígeas, maleolares externas y los talones. La rotación del paciente cada dos horas suele evitar estas complicaciones; también se pueden utilizar colchones de agua o neumáticos para este fin.
Heparina y otros antieoagulantes
Hay evidencia de que los factores de coagulación son responsables de los trombos formados en zonas de bajo flujo, en cambio las plaquetas están vinculadas con los territorios de alto flujo. Algunos autores recomiendan la utilización empírica de estos fármacos como último recurso para estabilizar a pacientes con múltiples ataques isquémicos transitorios, para el tratamiento de infartos progresivos, sobre todo del sector vertebrobasilar y en el caso de cardiopatías embolizantes con alto riesgo de tromboembolia y escasas o nulas secuelas encefálicas.
El objeto es impedir la trombogénesis creada por la cascada de coagulación y detectar aquellos casos en que la ecuación riesgo-beneficio sea favorable, pero debe recordarse que son indicaciones empíricas (no basadas en evidencia de tipo 1). La única indicación para el empleo de heparinas en el ataque cerebrovascular agudo generalmente aceptada es para la prevención de la trombosis venosa profunda.
La anticoagulación oral por tiempo prolongado está firmemente indicada en la fibrilación auricular asociada con valvulopatía y también en la fibrilación auricular no valvular. Varios ensayos doble ciego aleatorizados han demostrado reducción del riesgo de ataques cerebrovasculares en alrededor del 80% en pacientes con fibrilación auricular tratados con warfarina.
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Antiagregantes plaquetarios
Aspirina
En la prevención secundaria, varios estudios aleatorizados controlados muestran una significativa reducción del riesgo de isquemia cerebral de aproximadamente el 20%, y de muerte de origen vascular del 50%. La ausencia de beneficio observada en mujeres puede deberse a la falta de
poder estadístico producida por una menor incidencia y recurrencia del ACV en el género aludido.
La dosis para usar aún no está definida; a pesar de esto la mayoría de los autores sugiere dosis que oscilan entre 100 y 500 mg/día, efecto que se extiende durante el período de vida de la plaqueta.
Tidopidina y dopidogre!
La ticlopidina y su análogo, el clopidogrel, son derivados tienopiridínicos que inhiben la agregación plaquetaria. El clopidogrel difiere estructuralmente de la ticlopidina por la adición de un grupo carboximetilo en vez de un hidrógeno en su cadena intercíclica.
Ambos agentes son inactivos y requieren su transformación metabólica en el hígado a un metabolito activo.
Hay evidencias que indican la existencia de dos tipos distintos de receptores adenosín 5-difosfato (ADP) plaquetarios: uno de baja afinidad, purinérgico tipo 2 que está acoplado a proteínas G, el cual al ser activado por ADP induce la movilización del calcio de los depósitos internos de la plaqueta, lo que favorece la activación del complejo glucoproteína Ilb/IIIa, la unión al fibrinógeno y la agregación plaquetaria; el otro tiene alta afinidad y es responsable del cambio de forma plaquetario y del influjo rápido de calcio.
El mecanismo de acción de estas drogas está mediado probablemente por su unión a receptores ADP de baja afinidad, los cuales, bloqueados, producen la inactivación del complejo glucoproteína Ilb/IIIa y la inhibición de su unión al fibri-nógeno, lo que resulta en reducción de la agregación plaquetaria y una menor formación de trombos. Ninguno de estos fármacos tiene actividad sobre la ciclooxigenasa de la pared arterial.
El efecto es concentración dependiente y requiere más de 48 horas para que se presente una significativa acción antiplaquetaria (500 mg/día en dos tomas con ticlopidina y 75 mg/día en una toma con clopidogrel); sin embargo, recientes estudios de laboratorio sugieren que ambos fármacos desarrollan una actividad antitrombótica más rápida que la que se puede predecir por su transformación metabólica.
Ambas drogas prolongan el tiempo de sangrado al doble, el que se normaliza a los 10 días de suspendido el tratamiento, tiempo que corresponde a la vida media de las plaquetas.
El estudio TASS comparó el efecto de la aspirina con la acción de la ticlopidina en más de
3.000 pacientes con episodios isquémicos pre-
Enfermedad cerebrovascular isquémica 63
..___i___________•………………….
vios no severos (prevención secundaria), y se observó una reducción del 12% en la incidencia de nuevos eventos o muerte. El 21% del grupo de ticlopidina contra el 14% del que usó aspirina abandonó el tratamiento.
En un porcentaje significativo de los casos se observan efectos colaterales, que suelen ceder después de la reducción de la dosis; los gastrointestinales son los más frecuentes (20%) pero los más graves son la neutropenia severa (recuento de neutrófilos < 450/mm3) que se presenta en el 0,9% de los pacientes tratados. Se han informado además púrpura trombocitopéni-ca trombótica, alteraciones cutáneas (rnsh, urticaria) y elevación en el colesterol sérico (9%). Los efectos adversos, generalmente, ocurren en los primeros meses por lo que se sugieren controles hematológicos cada dos semanas hasta los tres meses de iniciado el tratamiento.
El estudio más importante con clopidogrel es el CAPRIE, que incluyó más de 19.000 pacientes con ateroesclerosis sintomática (infarto mio-cárdico o isquemia cerebral reciente), los que fueron asignados al azar para recibir aspirina (325 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día). El clopidogrel fue asociado con una reducción del 8,7% comparado con la aspirina en la incidencia combinada de infarto de miocardio, isquemia cerebral y muerte de causa vascular. Dos suba-nálisis posteriores indicaron que los pacientes diabéticos y aquellos con historia previa de accidente cerebrovasular o infarto de miocardio tenían un beneficio relativamente mayor si recibían clopidogrel comparado con aspirina.
Los efectos adversos ocurrieron con menos frecuencia y la neutropenia hallada no difirió significativamente de la producida en el grupo control; por estos motivos la FDA aprobó este fármaco para la prevención secundaria de eventos vasculares en pacientes con ateroesclerosis sintomática. También se han informado algunos casos de púrpura trombocitopénica, generalmente dentro de las primeras dos semanas de iniciada la terapia.
Recientemente se han publicado los resultados de dos estudios (MATCH y CHARISMA) que evaluaron la combinación de aspirina con clopidogrel para la prevención secundaria de un nuevo ataque cerebrovascular; éstos evidenciaron que dicha asociación aumentaría el riesgo de hemorragias por lo cual no estaría recomendada su combinación hasta el momento.
Desde la aparición del clopidogrel, ha disminuido significativamente la utilización de la ticlopidina en favor del primero por su mejor perfil de seguridad.
Dipiridamol
Tratamiento quirúrgico
Posee propiedades vasodilatadoras y antitrombóticas. Inhibe la fosfodiesterasa e incrementa las concentraciones de AMP cíclico y GMP cíclico, los cuales actúan como inhibidores de la activación y de la adhesión plaquetaria. Además, inhibe la recaptación de la adenosina (con efecto vasodilatador) por parte de los eritrocitos, e incrementa su disponibilidad y su efecto.
La absorción del dipiridamol en las formulaciones de liberación instantánea es errática. Por lo tanto fue desarrollada una nueva formulación de liberación prolongada, lo que permite niveles plasmáticos más estables de la droga en sangre. Esta formulación fue evaluada en el estudio de prevención secundaria ESPS-2 (European Stroke Prevention Study). Se trató de un estudio doble ciego, multicéntrico, que comparó aspirina y dipiridamol, cada una en forma individual y en combinación (aspirina 50 mg-dipiridamol 400 mg por día). Después de dos años de seguimiento se evidenció una reducción del riesgo relativo en todos los tratamientos evaluados comparados con placebo, y resultó la diferencia más significativa en la combinación aspirina-dipiridamol (37%). El perfil de seguridad de la combinación comparada con la aspirina fue similar. Los eventos adversos asociados más frecuentemente informados son los gastrointestinales (náuseas, dispepsia, dolor abdominal, vómitos y diarrea) y la cefalea (generalmente transitoria).
Endarterectomía carotídea
La extirpación quirúrgica de la lesión atero-matosa a nivel de las carótidas creció en forma sostenida tras su introducción en la década de 1950, de tal forma que a fines de la década de 1970 la identificación de enfermedad carotídea era casi sinónimo de cirugía vascular.
Sin embargo, el único estudio aleatorizado existente hasta entonces era el publicado en JAMA, en 1970, el cual incluyó una cantidad importante de casos con manifestaciones verte-brobasilares. Un segundo estudio publicado en 1984 con grupo control tuvo que ser suspendido por la alta morbilidad posoperatoria del grupo quirúrgico.
En 1985 un importante ensayo cooperativo demostró que el bypass carotídeo-silviano, una atractiva solución quirúrgica diseñada que toma en parte la experiencia exitosa del bypass aorto-coronario, no es un recurso eficaz para el tratamiento de la oclusión carotídea o de la arteria silviana a pesar de su baja morbimortalidad operatoria, pero además terminó de poner en evidencia la falta de estudios prospectivos que señalen la utilidad de la cirugía en el cuello.
Tres estudios más recientes (NASCET, ECST, VACS) demostraron que cuando la endarterectomía carotídea se realiza con índices de morbi-
Cuadro 2-7. Endarterectomía carotídea vs. tratamiento médico en pacientes con enfermedad carotídea sintomática
Estudio Tratamiento médico Endarterectomía + tratamiento médico P
NASCET ACV homolateral 26% 9% 0,001
ACV mayor o fatal (a dos años) 13% 3% 0,001
ECST ACV no fatal + muertes 21,9% 12,3%
ACV incapacitante + muertes 11% 6%
mortalidad aceptables, mejora la evolución de los pacientes con estenosis severa (más del 70%) de la carótida interna en el cuello (cuadro
2-7).
El estudio europeo ECST aportó además la falta de beneficio quirúrgico en pacientes con estenosis leves (0-29%); más recientemente se informaron los resultados en los dos grupos intermedios (30-49% y 50-69%), en ambos la cirugía no fue mejor que el tratamiento médico tomando como seguimiento 6-7 años y 4-5 años, respectivamente. El riesgo perioperativo de isquemia cerebral o muerte fue del 8%, aproximadamente.
En la figura 2-17 se muestran las formas de medir angiográficamente la estenosis al dividir el diámetro de la luz residual por el diámetro luminal de la porción distal o a la misma altura de la lesión ateromatosa de la carótida interna.
Aproximadamente el 5% de la población entre los 60 y 80 años sufre estenosis carotídeas asintomáticas, que se pueden detectar por auscultación de los vasos del cuello y confirmar por medio de estudios no invasivos y accesibles como el Doppler. Varios estudios con diferente diseño experimental se han realizado o aún están en marcha con resultados que mantienen la controversia: operación frente a tratamiento médico (enriquecido actualmente por el uso de estatinas y los nuevos antiagregantes plaqueta-rios) en la obstrucción de la carótida interna asintomática.
De los cuatro estudios realizados, sólo uno (ACAS) demuestra una significativa reducción (p- 0,004) del riesgo de isquemia homolateral a la estenosis, o muerte de aproximadamente el 50% a cinco años, pero visible fundamentalmente en el sexo masculino (cuadro 2-8). Puesto a la inversa, al cabo de ese período el 89% con estenosis carotídea asintomática seguía vivo y no había presentado eventos homolaterales contra el 95% del grupo quirúrgico, de un 2% por año se reduce al 1 % por año pero con el riesgo perioperatorio concentrado en el mes quirúrgico del 2,3%.
Estos estudios también han servido para confirmar que la enfermedad carotídea es un importante predictor de enfermedad coronaria y, por lo tanto, no debe olvidarse la investigación de esta patología en los pacientes portadores de estenosis de vasos proximales.
La angioplastia es en cierta forma similar a la endarterectomía clásica debido a que corrige el proceso estenosante, pero en vez de la extracción del ateroma se lo fragmenta y comprime contra la pared arterial, con lo que se expande la
Enfermedad cerebrovascular isquémica 65
…y::_:_____;__________________:______________________
Fig. 2-17. Formas de medir angiográficamente la estenosis. El NASCET utilizó un método distinto del ECST para medir el grado de obstrucción, por lo tanto el 48% de los casos caracterizados como severos en el ECST son moderados para el NASCET. La mayoría de los autores recomienda emplear el método utilizado en el NASCET para la selección quirúrgica de los casos.
luz del vaso estenótico. Para evitar la disección de la placa con la consiguiente reestenosis o embolismo distal, el procedimiento se completa con la colocación de un filtro o balón distal y de una endoprótesis vascular (stent) (fig. 2-18 A, B yC).
La promisoria cirugía endovascular con angioplastia y colocación de endoprótesis no ha superado a la endarterectomía carotídea en varios estudios realizados hasta el año 2006. La
Cuadro 2-8. ACAS (Asymptomatic Carotid A therosclerosis Study)
Cirugía T. médico
ACV homolateral 11% 5,1%
o muerte
Todo ACV 25,5% 20,7%
severo
o muerte
Fig. 2-18. A. Angiografía que muestra las típicas imágenes en cuentas de rosario con dilataciones y constricciones de la displasia fibromuscular de la arteria carótida interna. B. Tratamiento por angioplastia con balón y colocación de WalIsStent de 10/40 mm. C. Arteriografía posangioplastia, en la que se observa la rectificación de las lesiones. (Cortesía de J. J. A. Cosentino, Servicio de Hemodinamia, Hospital Británico.)
población en la cual los resultados de la angioplastia carotídea y la colocación de endoprótesis equilibran a los de la endarterectomía es en aquellos pacientes considerados de alto riesgo: reestenosis posendarterectomía, ateroesclerosis inducida por radiación, aquellos con enfermedad cardíaca o pulmonar graves, o que presentan lesiones inaccesibles y extensas.
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